질병확인서

[서식5] 질병확인서

(사)태평양아시아협회 / TEL: 02)563-4123~4 / FAX: 02)563-4126 / 서울특별시 서초구 바우뫼로 177, 4층

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본인은 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

(경미 하거나 관리 가능한 질환은 선발에 영향을 미치지 않으므로, 사실대로 작성해 주시기 바랍니다.)

□ 본인은 질병이 있습니다.	□ 본인은 질병이 없습니다.

※ 예시

• 알레르기 : 천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등

• 심장질환 : 고혈압, 협심증, 심근경색, 부정맥 등

• 정신질환 : 조현병, 양극성 장애, 공황장애 등

• 기타질환 : 당뇨, 미주신경, 빈혈, 고지혈증, 과민성 대장 등

※ 위 확인에 대하여 질병이 있는 경우

• 질환명 또는 증상명 :

• 복용 약물 여부 : □ 있음 □없음

• 증상 발생 시 필요한 조치 :

• 기타 특이사항 :

2. 건강상 문제 발생 시 조치

상기 내용이 허위로 밝혀질 경우 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며, 협회 및 인솔자의 조치와 안내에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

• 활동 제한 및 일정 조정

• 현지 의료기관 진료 또는 치료

• 조기 귀국 및 안전관리를 위해 필요한 조치

본인은 본 질병확인서의 모든 내용을 사실대로 작성하였으며, 건강상 특이사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 선발 취소, 활동 중단, 조기 귀국 등의 조치가 이루어질 수 있음을 동의합니다. 또한 파견 전 또는 파견 중 건강 상태에 변동이 발생할 경우 즉시 협회에 알릴 것을 동의합니다.

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

년	월	일

성명:	(인)

보호자 성명:	(인)

사단법인 태평양아시아협회 귀중