[서식1-1]

2026학년도 의료 봉사활동 계획서

(단체명:           )

학생대표	대학 학부(과) 학년, 성명 : (서명) (연락처 : 010 - - )
봉사기관명		봉사기간
신청인원	총 명(임장지도교수: 명 / 남학생: 명 / 여학생: 명)
숙식장소
목표 및 기대효과	▶ 활동목표 : ▶ 활동계획 : ▶ 기대효과 :
봉사활동 관련 지도교수 의견 (자필 작성)

[서식1-2]

2026학년도 의료 봉사활동 계획서 예산(안)

봉사활동 내용	소요예산	산출근거(상세히 작성)	예산확보 방안	비고
소요예산 합계

2026년     월     일

단 체 명 :

학생대표 :                  (서명)

[서식1-3]

2026학년도 원광대학교 의료 봉사활동 동의서

￭ 봉사활동구분 : “의료봉사”

￭ 봉사단체명 :

￭ 봉 사 기 간 : 2026.   .     . ∼ 2026.   .     .(    박    일)

￭ 봉 사 지 역 :

￭ 봉사활동내역 :

우리지역에서는 원광대학교 의료봉사

활동에 대하여 동의합니다.

봉사활동 신청지역 대표자 성명:                 (연락처:               )

2026년     월     일

면  장 :                  (서명)

동     장 :                  (서명)

원광대학교 총장 귀하

[서식1-4]

2026학년도 의료 봉사활동지역 약도

봉사지역 주소
봉사지역 전화번호
약 도(인터넷에서 다운 받아 붙일 것)

[서식1-5]

2026학년도 의료 봉사활동 신청자(명단)

□ 단체명 :			□ 지도교수 : (서명)					□ 대표학생 : (서명)
2026학년도 의료 봉사활동을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
□ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의 수집목적 : 봉사활동에 관한 제반 안내사항 및 관련정보 제공 수집항목 : 학과, 학번, 연락처 - 보유 및 이용 기간 : 1년(사회봉사과 등 교내 행정부서 봉사활동 내역 제공) ※ 개인정보 수집·이용, 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 의료 봉사활동에 제한을 받을 수 있습니다.
구분	학 과	학번		학년	성 명	성별	개인정보 이용동의, 미동의		연락처	서명
1	워드작성						동의			본인직접서명
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-> 학생개인이 직접 자원봉사통합포털(WWW.1365.go.kr)에 가입

가. 봉사지역 선택 : 익산

(※지역 미 선택 시 봉사활동내용을 입력할 수 없으며, 그에 따른 책임은 학생본인에게 있음)

나. 봉사활동 인정 시간 : 최대 40시간(8시간/1일)